^{Part 1：CT × REVORASで描く僧帽弁 ─Mitral Packageを治療戦略に活かす─
磯谷彰宏 氏（小倉記念病院循環器内科）
Part 2：改めて見直すTAVI術前計測─Valve in valve症例にアプローチ─
林　昌臣 氏（小倉記念病院循環器内科）}

Part 1：CT × REVORASで描く僧帽弁 ─Mitral Packageを治療戦略に活かす─
磯谷彰宏 氏（小倉記念病院循環器内科）

JTVT2026のハンズオンセミナー「CT × REVORASで描く僧帽弁－Mitral Packageを治療戦略に活かす－」では，磯谷彰宏氏（小倉記念病院循環器内科）を講師として，同院で考案された僧帽弁治療の際の術前画像「Mitral Package」の活用法を紹介した。磯谷氏が僧帽弁治療におけるMitral Packageの概要と作成のポイントをレクチャーした後，ザイオソフトの医用画像処理ワークステーション（WS）「Ziostation REVORAS（以下，REVORAS）」で実際の臨床データを用いて，2D断面設定と「Surgeon’s View」，「Radial Sectional View」の作成のほか，「Parallel Sectional View」「Dynamic Surgeon’s View」での確認などのハンズオンが行われた。

先進CTとWSを活用した僧帽弁術前画像Mitral Package

CTによる僧帽弁解析が可能になった背景には，CTの高度化と動き補正技術である「Motion Correction」の進化が大きい。構造が小さく複雑で動きの激しい僧帽弁の画像化には，高速撮影による時間分解能の向上に加えて，被写体のブレを補正するMotion Correction技術が大きな役割を担っている。心臓CTは冠動脈から始まり，TAVI術前計測へと領域を拡大してきたが，Motion Correctionによって僧帽弁の弁尖，乳頭筋，腱索，心筋を表現できるようになった。さらに，REVORASのようなWSによって，CTのデータ（素材）を生かし，診断や治療にいっそう役立つ画像を提供できるようになってきた。

僧帽弁治療のための術前画像Mitral Package

Mitral Package（図1）は，僧帽弁閉鎖不全症に対する外科手術や経皮的僧帽弁修復術におけるCTを用いた術前支援画像として，当院で考案・作成したものだ。CTによる僧帽弁の描出が現実的なものになったことを受けて，診療放射線技師や心臓外科医とディスカッションを重ね，術者が直感的に理解でき，かつ標準的な再構成画像のフォーマットとして定型化した。Mitral Packageでは，3D画像で術者の視野に対応したSurgeon’s Viewをリファレンスとして，術者が見慣れた心エコー（経食道：TEE，経胸壁：TTE）と同じビューのMPRで弁の逸脱の有無や範囲，程度を容易に観察できるようにした。また，僧帽弁の接合面に合わせたラインに垂直な断面で再構成したRadial Sectional View，Surgeon’s Viewで僧帽弁の手前から奥に断面を移動させることで弁尖と乳頭筋の位置を把握できるParallel Sectional View，Surgeon’s Viewを透過画像として心周期の動画で弁下組織を観察できるDynamic Surgeon’s Viewなどを提供している。

図1　小倉記念病院での僧帽弁解析ルーチン使用画像

REVORASによる真の「Radial Sectional View」

CTは断面を自由に設定できるが，僧帽弁解析では弁の逸脱やフレイルを確認するため，接合面（コアプテーションライン）に沿った断面が必要となる。Radial Sectional Viewは，接合面近くに支点を置いて，そこから放射状に広がる角度で断面を切ることで，接合ラインに対して垂直な断面で再構成を可能にした（図2）。しかし，僧帽弁の接合面の形状は人によってさまざまで，ラインに沿ってフリーに断面を切ることができれば，より正確な接合面の情報が得られる。REVORASでは，接合ラインに沿ってフリーにパスを作成することが可能で，パスに沿って断面を再構成でき，これによって真のRadial Sectional Viewの作成が可能になり（図3），逸脱した弁尖と前乳頭筋，後乳頭筋の関係を明瞭かつ直感的に把握できるようになった。

図2　僧帽弁のコアプテーションライン（接合部）の形状はさまざま

図3　REVORASでは接合ラインに沿ったパスを作成し垂直断面を出すことで真のRadial Sectional Viewを作成可能

断面設定やRadial Sectional View作成手順を解説

2Dの断面設定とSurgeon’s Viewの作成

ハンズオンでは，最初に，2Dの断面設定〔2-chamber（2ch） View，LVOT View，SA〕とSurgeon’s Viewの作成について解説した。僧帽弁の術前画像では，3DのSurgeon’s Viewをリファレンスとして，位置を把握しながら，2ch View，LVOT Viewで弁尖などを確認する。作成においては，まず弁輪面に合わせることがポイントとなる。断面設定ではフェーズを収縮期に合わせて，2ch View，LVOT View，SAを行き来しながら，参照線が僧帽弁のヒンジポイントを通るように断面や画像の角度（向き）を調整する。すべての基準となるため，弁輪面にしっかりと合わせることが重要だ。また，断面設定では，MPRをどの角度から見ているかを明確にすることが重要で，LVOT Viewは大動脈を水平に，2ch Viewは弁輪を水平に設定することを基準としている。
断面設定後，Surgeon’s Viewを作成する（図4）。Surgeon’s Viewでは，乳頭筋など弁下の組織を含まないように画像の厚みを調整することで，僧帽弁の開閉の様子を明瞭に確認することができる。Papillary Muscle 2-chamber Viewでは，前後の乳頭筋に平行な断面を作成することで，乳頭筋や弁尖の状態，乳頭筋から弁尖に伸びる腱索の走行などを観察することができる（図5）。

図4　設定した2D断面とSurgeon’s View

図5　Papillary Muscle 2-chamber Viewによる乳頭筋，腱索の観察

Radial Sectional Viewの作成

Radial Sectional Viewは，REVORASの「パス作成」機能を使用して作成する。Surgeon’s ViewとSA断面を参照しながら，僧帽弁の接合面に沿ってカーブさせたパスを作成する。そのパスに対して直交する断面を表示することで，簡便にRadial Sectional Viewを作成し観察することができる。
Mitral Packageの画像作成方法については，ザイオソフトが提供している冊子「Mitral Package画像作成におけるZiostation REVORASの有用性」で手順を紹介している。

■Interview

自由度の高いWSが僧帽弁解析の可能性をさらに拡大

磯谷 氏

─Mitral Packageに取り組んだ経緯は。

磯谷●CTの性能の向上，特にMotion Correction技術の登場で，僧帽弁治療の際の術前画像が現実的になりました。Mitral Packageは，私自身の専門である心エコー図に準じた画像をCTで再構成できれば，術者により有用な情報を提供できるのではないかと考えたのがスタートです。当院では冠動脈CTをはじめ心臓CTの件数が非常に多く，診療放射線技師には豊富な経験と高いスキルがあります。実際に術者が何を見て，どんな画像がほしいのかをカンファレンスなどを通じて相互理解を深めながら作り上げたのがMitral Packageです。現在，当院では腎機能が許すかぎり，全例ルーチンでMitral Packageによる術前画像の作成を行っています。

─REVORASについて。

磯谷●術前画像はCTメーカーのWSでも作成可能ですが，REVORASはソフトウエアメーカーのWSとして，豊富な機能と自由度の高い再構成が可能なことが大きなメリットです。Mitral Packageのような形で手順とゴールを提示することで，術者に必要な情報を過不足なく提供することが可能です。今後は，自動解析の機能の向上に期待しています。半自動で8〜9割の画像が提供されれば，そのまま利用することも，さらに手をかけて良い画像をつくることも可能になるので，さらなる進化に期待しています。

─今回のハンズオンのポイントは。

磯谷●手技が重要なカテーテルやエコーは，個人のテクニックに依存する部分があり，そういったノウハウは教科書だけでは伝えきれません。言語化できない感覚を共有するには，目で見てその場でやってみるハンズオンのスタイルが欠かせません。このJTVTやストラクチャークラブ・ジャパンなどの学会で数多くのハンズオンセミナーを設けて，技術の継承をサポートできればと考えています。

Part 2：改めて見直すTAVI術前計測─Valve in valve症例にアプローチ─
林　昌臣 氏（小倉記念病院循環器内科）

JTVT2026のハンズオンセミナー「改めて見直すTAVI術前計測─Valve in valve症例にアプローチ─」では，林昌臣氏（小倉記念病院循環器内科）が，症例の増加に伴い対応が求められるValve in valve症例〔TAV-in-SAV＝外科的大動脈弁置換術後の人工弁（SAV）に対するTAVI弁の留置，TAV-in-TAV＝TAVI弁に対する2回目のTAVI治療〕の術前計測について，REVORASを用いた計測とプランニングのポイントを概説した。
ハンズオンでは，最初にREVORASの操作の確認を含めて「TAVR大動脈弁解析」を用いた通常（初回）のTAVI症例の解析を実践した。続いて，林氏がTAV-in-SAV，TAV-in-TAVにおけるCT計測前に理解しておくべきポイントを概説したあと，症例を用いて実際の計測手順のハンズオンを行った。

TAV-in-SAV，TAV-in-TAVにおけるCT計測のポイント

True ID（SAVの実効内径）の確認

TAV-in-SAVでは，留置されている外科人工弁（SAV）の実際の内腔径（True ID＝Internal Diameter）の確認が重要だ。留置されているSAVの種類を確認し，その外径−2mmが内腔径となる。病歴からSAVの種類がわかれば内腔径が把握できるが，それと計測した実際の内腔径（True ID）が矛盾しないかを確認する。病歴の記載間違いなどの可能性もゼロではないため，病歴に記載されたTrue IDと計測したIDが合致するかを確認する。

人工弁と周囲の解剖を確認する（図1）

次に，SAVと冠動脈やSTJ（sinotubular junction）の高さなど，大動脈弁全体の解剖を確認する。SAVが留置された大動脈弁は，解剖によって3つのtypeに分類される。typeⅠは，SAVの位置が冠動脈入口部より低く，STJよりも下にあるもので，この場合TAV-in-SAVのリスクは低い。typeⅡは，SAVはSTJより低いが冠動脈入口部がSAVより低い位置にあるもので，バルサルバ洞の膨らみが大きければ血流が保たれるが，膨らみが小さい場合には血流途絶のリスクが生じる。これを判断するためにVTC（valve to coronary，冠動脈入口までの最短距離）を計測する。typeⅢは，SAVのコミッシャーポストがSTJおよび冠動脈入口部より高いもので，バルサルバ洞の膨らみや形状でさらに分類されるが，sinus sequestration（バルサルバ洞隔離）などを来しやすくリスクが大きい。これらのタイプ分類は，それぞれのタイプのリスクを確認することが重要である。
VTCではvirtual THVを設置し冠動脈入口部までの距離を，VTSTJ（valve to STJ，STJまでの最短距離）ではSTJまでの距離を計測する。いずれも＞4mmで低リスク，2〜4mmで中等度，＜2mmであれば高リスクと判断する^1）。
外科人工弁には，内巻き弁と外巻き弁（Mitroflow，Trifectaなど）がある。外巻き弁は弁尖がコミッシャーポストの外側にあるため，TAV-in-SAVを行った場合に冠動脈やSTJに近づきやすい。また，外巻き弁は内腔径を取りやすく血行動態に優れていることから，狭小弁や周囲の構造が小さいなど閉塞のリスクが高い患者に用いられることが多かった。長期耐久性の問題が判明し現在では使われていないが，過去に使用された患者がおり，計測の際には注意が必要である。内巻き弁ではコミッシャーポストの内側を，外巻き弁では外側で計測する。

図1　TAV-in-SAVにおける大動脈基部および弁尖位置の解剖学的分類

TAV-in-TAVの計測（図2）

TAV-in-TAVの計測も，基本的にはTAV-in-SAVと同様の考え方である。TAV-in-TAVでは，ネオスカートプレーンやコロナリーリスクプレーン，STJプレーンなど新しい用語が出てくるが，ネオスカートプレーンは人工弁の弁尖が持ち上がる高さ，コロナリーリスクプレーンは冠動脈入口部の高さ，STJプレーンはSTJの高さであり，TAV-in-SAVと同様に全体の構造を把握して，冠動脈閉塞，sinus sequestrationのリスクを判断することが求められる。そのためにも術前の計測をしっかりと行っておくことが重要だ。

図2　TAV-in-TAVで留置されたTAVI弁とリスクを判断するための基本的な構造

REVORASの「TAVR大動脈弁解析」による計測を実演

ハンズオンでは，REVORASの「TAVR大動脈弁解析」でTAV-in-SAV，TAV-in-TAVでのTrue IDやVTC，VTSTJの計測について，実際の手順と注意するポイントを林氏が実演しながら解説した。

TAVR大動脈弁解析による計測

ハンズオンの冒頭では，TAVR大動脈弁解析を使ったTAVI（初回）の術前計測の手順を実際の症例で確認した。TAVR大動脈弁解析では，弁輪面の決定や計測，LVOTや冠動脈の高さ，STJまでの距離などTAVIのプランニングに必要な項目を自動で計測できる。データを読み込み，TAVR大動脈弁解析をクリックすることで各冠尖と弁輪面底面を自動で認識して表示される。表示にしたがってクリックすることで，バルサルバ洞，弁尖，上行大動脈，術中のX線透視角度，石灰化などを計測・確認できる。また，TAVIでは，術後の伝導障害を防ぐため膜性中隔の距離を把握することが重要になるが，弁輪面と筋性中隔までの距離を計測ツールを使って確認する。最後にこれらの計測結果を画像も含めてレポートを作成して保存できる。

Ziostation REVORASの「TAVR大動脈弁解析」を用いたTAV-in-SAVの計測

TAV-in-SAVの計測と確認

TAV-in-SAVの計測は，TAVR大動脈弁解析で行う。TAV-in-SAVでは，弁輪面は留置されているSAVの下端に合わせて計測を進める。自動認識された弁輪面を「手動で指定」に切り替えて調整し，スライスを変更しながらSAVの下端がそろっているか確認する。その上でTrue IDを確認するが，その際にSAVのフレームがしっかりと確認できるようにウィンドウレベルを調整する。内巻き弁の場合には内側をクリックしてトレースしていく。
次にSAVが留置された大動脈弁全体の構造を確認する。短軸像でスライスを上に移動し，SAVのコミッシャーポストが見えなくなる位置と，左右の冠動脈の位置を確認する。冠動脈，STJが，それぞれコミッシャーポストより上にあるか，下にあるかでtypeを判断し，冠動脈が下にある場合にはVTCを，STJが下にある場合はVTSTJを計測する。VTC，VTSTJの計測は，長軸像，短軸像で計測を行う。同時に，弁尖位置周囲の解剖学的な構造も観察する。

TAV-in-TAVではTAVI弁の弁輪に合わせてVTCやVTSTJを計測しリスクを評価

TAV-in-TAVの計測と確認

TAV-in-TAVの計測も同様にTAVR大動脈弁解析を使って，TAVI弁の下端に弁輪面を合わせて計測を進める。既存のTAVI弁の弁尖と冠動脈入口部の位置（コロナリーリスクプレーン），STJとの位置関係（STJプレーン）を確認し，冠動脈閉塞やsinus sequestrationのリスクがある場合には，VTC，VTSTJを計測する。最後に，初回のTAVIの術前計測の際に，将来的にTAV-in-TAVが可能かどうか，画面上で2回目に留置するTAVI弁を想定したシミュレーションを行い，大動脈弁周囲構造との位置関係を観察し冠動脈閉塞などのリスクを確認した。

^{●参考文献
1） Tarantini, G., et al., EuroIntervention., 17：709-719, 2021.}

■Interview

Valve in valveの実現可能性とリスク評価のために術前計測が必要

林 氏

─小倉記念病院でのTAVI術前解析について。

林●当院では，TAVI術前には診療放射線技師と術者，ほかに主治医がいる場合には主治医と最大3名がそれぞれ計測を行って確認しています。TAVI術前には，弁輪径の計測だけでなく石灰化など病変の把握も人工弁の選択の大きな因子になりますので，術者を含めて確認するようにしています。

─Valve in valve症例に対する計測について。

林●健康寿命の延伸で，外科的大動脈弁置換術（SAVR）後の患者さんで人工弁が劣化し，TAVIによる追加治療が必要になるケースが増えています。また，TAVIの適応が広がり，大動脈弁狭窄症に対して最初からTAVIが選択されることから治療件数も大きく増えています。TAVIが比較的若い年齢で行われるようになり件数も増えることで，将来的にTAVI弁が劣化しTAV-in-TAVも増えることが予想されます。それによって，今後，Valve in valve症例に対する計測や術前解析も必要になりますし，最初のTAVI治療の際にTAV-in-TAVも考慮した治療戦略が求められ，そういったシミュレーションも必要になるでしょう。

─その中でREVORASに期待することは。

林●当院では放射線科を中心にREVORASを使っていますが，ほかの解析ソフトウエアと比べても，使いやすい印象を受けました。データを読み込むだけで自動で弁輪部分をトレースして，ある程度のところまで自動で計測が可能です。最終的に人の目で確認しますが，自動認識の精度も高く，効率的な計測が可能です。今後，Valve in valve症例の増加が予想されますが，人工弁留置後の大動脈弁の広がりのシミュレーションなどAIを使った予測などが可能になることを期待しています。

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